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História clínica

Mulher, 43 anos, com massa em colo do útero descoberta durante investigação de sangramento uterino anormal. Evoluiu com sangramento intenso e dor pélvica, controlados com medidas clínicas de suporte. A ressonância magnética da pelve de fev/22 evidenciou volumosa lesão nodular acometendo o colo uterino posteriormente à direita, medindo 8,1 cm no maior eixo e com crescimento para cavidade vaginal, sem invasão da serosa na região dos paramétrios ou linfonodomegalias asssociadas. Após biópsia por agulha grossa, foi submetida a histerectomia total com salpingooforectomia bilateral.

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Handout:

Principais achados anatomopatológicos:

• Biópsia por agulha grossa: Neoplasia maligna de padrão fusocelular.
• Macroscopia: Massa expansiva medindo 9,4cm no maior eixo, centrada no colo uterino, com superfície de corte fasciculada e limites indistintos. Ausência de áreas de necrose macroscopicamente evidentes.
• Microscopia: Neoplasia maligna fusocelular e hipercelular. As células neoplásicas exibem atipia citológica moderada, com citoplasma levemente eosinofílico, e estão dispostas em fascículos longos, angulados, com focos de capilares hialinizados. A atividade mitótica é de 18 mitoses em 10 campos de grande aumento. Há necrose focal.

Seguimento clínico

Após 20 dias de seguimento, a paciente recebeu alta com sintomáticos, sem intercorrências clínicas relevantes no momento.

Discussão

As neoplasias fusocelulares uterinas demonstram um amplo espectro morfológico, imuno-histoquímico e molecular. Classicamente, as principais considerações diagnósticas envolvem os sarcomas com diferenciação de músculo liso (leiomiossarcoma), sarcomas do estroma endometrial (de baixo e alto grau) e sarcomas uterinos indiferenciados. Recentemente, novas entidades raras associadas a alterações moleculares recorrentes vêm sendo descritas, incluindo sarcomas com fusões de genes da família NTRK (Sarcoma uterino com fusão de NTRK). Estes se destacam por apresentarem frequentemente um padrão fusocelular semelhante ao fibrossarcoma, porém sem áreas extensas de necrose — o que seria esperado para um leiomiossarcoma uterino. De forma análoga às neoplasias mesenquimais com fusão de NTRK em partes moles, podem demonstrar coexpressão de S100 e CD34 no estudo imuno-histoquímico, além de positividade para o anticorpo Pan-Trk, capaz de detectar a porção de tirosina quinase das proteínas codificadas pelos genes NTRK1/2/3. Apesar da elevada sensibilidade, a imuno-histoquímica para Pan-Trk pode ser positiva em raros casos de sarcomas do estroma endometrial com rearranjo de YWHAE ou BCOR, tornando necessária a confirmação molecular da fusão específica através de hibridização in situ fluorescente (FISH), sequenciamento de DNA ou de RNA, sendo este último o principal método de escolha para detecção de fusões gênicas. O sequenciamento de RNA com um painel que inclui fusões dos genes NTRK1/2/3 foi realizado em um bloco de tecido fixado em formol e emblocado em parafina contendo cerca de 80% de células tumorais, resultando na detecção da fusão EML4:NTRK3 em 730.525 leituras. A confirmação molecular permite a seleção da paciente para uso de terapias-alvo com inibidores de NTRK no cenário metastático com base em estudos clínicos no cenário de terapias agnósticas, que demonstraram uma importante redução do volume tumoral e aumento de progressão livre de doença nos pacientes com fusões em genes da família NTRK, independentemente do tipo histológico.

Referências bibliográficas

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